............................................ ………………………….
Imię i nazwisko. Miejscowość, data
...........................................
Adres zamieszkania
..........................................
Tel. kontaktowy
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę i biorę w pełni odpowiedzialność na siebie za samodzielny przyjazd do szkoły i powrót ze szkoły po zakończonych zajęciach lekcyjnych środkami komunikacji PKS, PKP lub własnymi /np. rower, pieszo/, mojego syna*, mojej córki*
............................................................................................................... Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia
………………………………… Podpis rodziców lub opiekunów